Home
Deskundigenonderzoek
Bedrijf
Bemiddeling
Referenties
Expertisegebieden
Contact
opdrachtformulier schade-expertise
Lees eerst zorgvuldig onze
Algemene Voorwaarden
.
OPDRACHTFORMULIER SCHADE-EXPERTISE
Met het invullen van dit formulier geeft u Van Beek expertise opdracht een schade-expertise uit te voeren met betrekking tot een verzekeringsschade. Na het invullen ontvangt de opdrachtgever een kopie van de opdracht via het opgegeven mailadres. Van Beek expertise neemt de schade in behandeling en neemt zo spoedig mogelijk contact op met gedupeerde. Wij houden u aangesloten bij de verdere behandeling van uw expertise-opdracht.
Privacy- en algemene voorwaarden
*
Ik ga akkoord met de
privacy-
en
algemene voorwaarden
.
Gegegevens opdrachtgever
Bedrijfsnaam
*
Contactpersoon
*
heer
mevrouw
Aanhef
Voornaam
Achternaam
Adres (o)
*
Straat + huisnummer
Postcode
Plaats
Land (o)
*
Nederland
België
Duitsland
Telefoon 1 (o)
*
Telefoon 2 (o)
*
E-mailadres contactpersoon (o)
*
Referentie opdrachtgever (schadenummer)
*
Indien geen referentie bekend, graag "0000" invoeren
Gegevens verzekerde
Naam (v)
heer
mevrouw
Aanhef
Voornaam
Achternaam
Adres (v)
*
Straat + huisnummer
Postcode
Plaats
Land (v)
*
Nederland
België
Duitsland
Telefoon 1 (v)
Telefoon 2 (v)
E-mailadres verzekerde
Gegevens schadeadres
S.v.p. alleen invullen indien afwijkend van gegevens van verzekerde
Naam (s)
heer
mevrouw
Aanhef
Voornaam
Achternaam
Adres (s)
Straat + huisnummer
Postcode
Plaats
Land (s)
*
Nederland
België
Duitsland
Telefoon 1 (s)
Telefoon 2 (s)
E-mailadres (s)
Polisinformatie
Inboedel
Inboedel all risk
Opstal
Opstal all risk
AVP
AVB
Anders
Polisnummer
Schade referentie
Verzekerde som
Eigen risico
Indien geen sprake is van een eigen risico, gelieve hier "0" in te vullen
Please enter a number from
0
to
1000
.
Schade-datum
*
Date Format: DD slash MM slash YYYY
Omschrijving schade en voor zover bekend schade-oorzaak
*
upload hier een eventueel beschikbare foto van de schade
Upload hier een eventueel beschikbare foto van de schade
Overige bestanden
Overige bestanden
Comments
Dit veld is voor validatie doeleinden en moet ongewijzigd blijven.
Wij gebruiken cookies om ervoor te zorgen dat we u de beste ervaring op onze website bieden. Als u doorgaat met het gebruik van deze site, gaan we ervan uit dat u hiermee tevreden bent.
Ok
Privacy policy
