Home
Deskundigenonderzoek
Bedrijf
Bemiddeling
Referenties
Expertisegebieden
Contact
Opdrachtformulier schade-expertise
Lees eerst zorgvuldig onze
Algemene Voorwaarden
.
Opdrachtsformulier schade-expertise
Met het invullen van dit formulier geeft u Van Beek expertise opdracht een schade-expertise uit te voeren met betrekking tot een verzekeringsschade. Na het invullen ontvangt de opdrachtgever een kopie van de opdracht via het opgegeven mailadres. Van Beek expertise neemt de schade in behandeling en neemt zo spoedig mogelijk contact op met gedupeerde. Wij houden u aangesloten bij de verdere behandeling van uw expertise-opdracht.
Gegegevens opdrachtgever
Bedrijfsnaam
*
Contactpersoon
*
Aanhef
heer
mevrouw
Aanhef
Voornaam
Achternaam
Adres opdrachtgever
*
Straat + huisnummer
Postcode
Plaats
Land opdrachtgever
*
Nederland
België
Duitsland
Telefoonnummer 1 opdrachtgever
*
Telefoonnummer 2 opdrachtgever
E-mailadres opdrachtgever
*
Voer e-mailadres in
Bevestig e-mailadres
Referentie opdrachtgever (schadenummer)
Indien bekend graag invullen.
Gegevens verzekerde
Naam verzekerde
Aanhef
heer
mevrouw
Aanhef
Voornaam
Achternaam
Adres verzekerde
*
Straat + huisnummer
Postcode
Plaats
Land verzekerde
*
Nederland
België
Duitsland
Telefoonnummer 1 verzekerde
Telefoonnummer 2 verzekerde
E-mailadres
Is het schadeadres anders dan het adres van de verzekerde?
*
Ja
Nee
Gegevens schadeadres
Alleen invullen indien afwijkend van gegevens van verzekerde.
Naam
Aanhef
heer
mevrouw
Aanhef
Voornaam
Achternaam
Adres
Straat + huisnummer
Postcode
Plaats
Land
*
Nederland
België
Duitsland
Telefoonnummer 1
Telefoonnummer 2
E-mailadres
Polisinformatie
Inboedel
Inboedel all risk
Opstal
Opstal all risk
AVP
AVB
Anders
Polisnummer
Schade referentie
Indien van toepassing.
Verzekerde som in euro's
*
Eigen risico in euro's
*
Please enter a number from
0
to
1000
.
Datum
*
De datum waarop de schade is vastgesteld.
Date Format: DD slash MM slash YYYY
Schade omschrijving
*
Omschrijving van de schade en indien bekend de oorzaak van de schade.
Privacy- en algemene voorwaarden
*
Ik ga akkoord met de
privacy-
en
algemene voorwaarden
.
Documenten / afbeeldingen
Vriendelijk verzoeken wij u bij uw aanvraag zoveel mogelijk informatie te geven voor zover dat van belang is voor deze opdracht.
Sleep je bestanden hier of
Phone
Dit veld is voor validatie doeleinden en moet ongewijzigd blijven.
